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Eigene Publikationen

„Starke Stellung“ der Hebamme

Martina Eirich hat für die DHZ mit Ulla Schmidt, Bundesministerin für Gesundheit und soziale Sicherung gesprochen. In ihren Fragen ging es um wichtige Weichenstellungen für die Zukunft des Hebammenberufes. Bei den diplomatischenn Antworten der Ministerin gilt es manchmal, zwischen den Zeilen zu lesen.

DHZ: Etliche Studien belegen, dass mit Kaiserschnitten wie mit eingeleiteten Geburten ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko von Mutter und Kind einhergehen und diese proportional zur Ärztedichte steigen. Regierungen, wie die in Großbritannien haben dies schon 1993 erkannt und die Hebammenbegleitung der physiologischen Schwangerschaft und Geburt konsequent unterstützt und ausgebaut. Inner-halb von fünf Jahren hat sich dort die Hausgeburtenzahl verdoppelt. Der Kostenfaktor unterstreicht zudem eine solche, weitaus günstigere, Variante. Wäre das britische Modell nicht auch für uns erstrebenswert?

 

Schmidt: Die gesundheitliche Versorgung in der Schwangerschaft und unter der Geburt hat in Deutschland ein qualitativ hohes Niveau. Die Schwangere wählt den Ort der Entbindung nach eigenem Ermessen aus. Immer mehr Frauen wollen dabei Schwangerschaft und Geburt als natürliches Geschehen erleben.

Von vorrangiger Bedeutung sind für die Schwangeren Sicherheit und Qualität der geburtshilflichen Versorgung. Wissenschaftliche Studien tragen dazu bei, für klinische und außerklinische Geburten die Qualitätsstandards weiter zu verbessern. Sie zeigen beispielsweise Parameter, wann in der Hausgeburtshilfe zu vermehrter Vorsicht zu raten ist.

 

DHZ: Um die Kuchenstücke der Gesundheitsleistungen wird mit jeder Reform mehr gerungen. Auch wenn Hebammen mit 0,12 Prozent nur einen Kuchenkrümel ausmachen, könnte eine die Hebammenarbeit unterstützende Bundesgesundheitsministerin mindestens einen Kuchenbissen an Ersparnissen herausholen, mit dem Sahnehäub-chen zufriedener Frauen: Gute Hebammenarbeit reduziert nachweislich die Rate an Kaiserschnitten: Pro Prozent Sectio weniger wären 11 Millionen Euro einzusparen. Ist das nicht ein Anreiz, die Arbeit von Hebammen zu fördern?

 

Schmidt: Natürlich freue ich mich über jede Einsparung im Gesundheitswesen, ins-besondere wenn sie durch weniger aufwändige oder für die Versicherten schonende-re Verfahren erwirtschaftet werden kann. Allerdings hängen die Wahl des Verfahrens und damit auch dessen Kostenfolgen maßgeblich von der im Einzelfall medizinisch notwendigen Versorgung ab. Dies gilt grundsätzlich auch für Kaiserschnittentbindungen. Wenn durch gute Hebammenarbeit bei der Schwangerenbetreuung die Rate an Kaiserschnitten reduziert werden kann, ist dies - nicht nur unter Kostengesichtspunkten - erfreulich.

 

DHZ: Dafür wären kleinere Umstrukturierungen notwendig: Gute Hebammenarbeit beinhaltet vor allem auch intensive psychosoziale Begleitung. Hausgeburtshebammen leisten, außer in Urlaubs- und Fortbildungszeiten, für die Kassen kostenlose Rund-um-die-Uhr-Bereitschaft. Diese ständige Präsenz und die vertraute Hebamme sind zwei von vielen Faktoren, die die Hausgeburtshilfe so sicher machen. Obwohl diese im Vergleich zur Klinikgeburt wesentlich kostengünstiger ausfällt, wird diese besondere Situation monetär überhaupt nicht gewürdigt, sondern auf die Eltern ab-gewälzt. Wenn wir das EuGH-Urteil der angestellten Klinikärzte betrachten, erscheint es da nicht sehr unfair, Hebammen aufgrund ihrer Freiberuflichkeit hier einen finan-ziellen Ausgleich zu verweigern?

 

Schmidt: Die Inanspruchnahme von Hebammenhilfe ist für Versicherte in der ge-setzlichen Krankenversicherung auch bei ambulanten Geburten und Hausgeburten grundsätzlich kostenfrei. Von einer Abwälzung der Kosten für Hausgeburten auf die Eltern kann daher keine Rede sein. Im Übrigen beträgt die Vergütung, die die Krankenkassen nach der Hebammenhilfe-Gebührenverordnung freiberuflichen Hebammen für die Hilfe bei einer Hausgeburt bezahlen, mehr als das Doppelte der Hebammenvergütung für die Hilfe bei einer Klinikgeburt. Damit werden die besonderen Um-stände der Hausgeburtshilfe auch monetär in besonderer Weise gewürdigt.

Richtig ist allerdings, dass die Krankenkassen freiberuflichen Hausgeburtshebammen keine zusätzliche Vergütung für deren Rufbereitschaft aus Anlass einer geplanten Hausgeburt zahlen. Zeiten einer solchen Rufbereitschaft können - zumindest in gewissem Umfang - für andere bezahlte Hebammenleistungen (beispielsweise tele-fonische Beratungen, Wochenbettbetreuung) genutzt werden. Dadurch unterscheidet sich die Situation freiberuflich tätiger Hausgeburtshebammen grundlegend von der angestellter Klinikärzte.

 

DHZ: Auch das Wegegeld der Hebammen, die die Frauen zu jeder Tages- und Nachtzeit, bei Wind und Wetter nach Bedarf aufsuchen, deckt längst nicht die Betriebskosten und den Zeitfaktor ab. Eine Erhöhung erscheint angemessen. Ist dies in den Gebührenverhandlungen vorgesehen?

 

Schmidt: Ja, eine angemessene Erhöhung des Wegegeldes wird wesentlicher Be-standteil der geplanten Gebührenerhöhung sein.

 

DHZ: Deutschland liegt mit inzwischen 24,8 Prozent Sectiones weit über der von der WHO errechneten Quote für Mitteleuropa. Neben einer erhöhten Morbidität und Mor-talität bei Mutter und Kind, scheint ein Teil steriler Frauen, nach einer neuen Studie, auf das Konto eines vorausgegangenen Kaiserschnitts zu gehen. Dennoch wird über die viel höhere Fallpauschale für den Kaiserschnitt den Krankenhäusern diese OP erst richtig schmackhaft gemacht. Wäre es nicht sinnvoller, jeder Geburt die gleiche Fallpauschale zukommen zu lassen, das heißt die der normalen Geburt anzuheben?

 

Schmidt: Auch nach meiner Auffassung sollten Kaiserschnitte auf das medizinisch zwingend notwendige Maß beschränkt bleiben. Dazu kann eine evidenzbasierte Medizin und Pflege sicherlich einen nachhaltigen Beitrag leisten. Mit der Gesundheitsreform unternehmen wir hierzu einen wichtigen Schritt, indem wir ein unabhängiges Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen etablieren. Diese wird für die Partner der Selbstverwaltung unter anderem evidenzbasierte Leitlinien bewerten.

Die von Ihnen vorgeschlagene Auf- oder Abwertung der Fallpauschalen sehe ich al-lerdings kritisch. Denn Ziel der Fallpauschalen ist ja, eine aufwandsgerechte und leistungsorientierte Vergütung zu erreichen. Und - so ist nun einmal die Lage - ein Kaiserschnitt kostet einfach mehr Geld, als eine normale Spontangeburt. Diese höheren Kosten müssen natürlich auch entschädigt werden. Und was die Kaiserschnitte an-geht, so sind die Ärzte verpflichtet, nur die medizinisch notwendigen Eingriffe vorzunehmen.

 

DHZ: Das Netzwerk der Geburtshäuser in Deutschland e.V. hat im Juni dieses Jahres zusammen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen einen Gesetzentwurf zur Aufnahme der Geburtshäuser in das V. Sozialgesetzbuch eingereicht. Ziel ist die gesetzliche Regelung zur Kostenübernahme von Betriebskosten in einem Geburts-haus. Wie weit ist diese Sache gediehen?

 

Schmidt: Das eingereichte Papier wird bei uns derzeit fachlich geprüft. Ich gehe da-von aus, dass ein entsprechender Gesetzentwurf schon bald vorgelegt wird. Natür-lich kann ich Ihnen kein genaues Datum nennen. Aber seien Sie versichert: Ich wer-de mich dafür einsetzen, dass dieses Anliegen auf einer vernünftigen gesetzlichen Grundlage gesichert wird.

 

DHZ: Das EU-Recht soll für alle gelten, auch für nicht verschreibungspflichtige Arz-neimittel, deren Kosten dann von den Versicherten selbst getragen werden sollen. Gerade das sensible System Schwangerschaft verträgt aber selten anderes als Homöopathika oder Phytotherapeutika. Erwägen Sie Sonderregelungen für die besonderen, anderen Umstände?

 

Schmidt: Zunächst möchte ich betonen, dass es für die Versicherten in vielen Fällen sogar günstiger wird, ein rezeptfreies Arzneimittel zu bezahlen. Denn die die Zuzahlung für ein auf Kassenrezept verordnetes Arzneimittel beträgt künftig mindestens 5 Euro je Packung, und die Phytotherapeutika sind vielfach preiswerter.

Die neue Regelung gilt für alle nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel. Egal, ob es schulmedizinische, homöopathische, antroposophische oder phytotherapeutische Medikamente sind. Ausnahmen für bestimmte Patientengruppen wird es nicht geben.

Nun müssen Sie aber nicht glauben, dass solche Arzneimittel dadurch zwingend weniger angewandt werden. Denn: Ärztinnen und Ärzte sind und bleiben verpflichtet, Arzneimittel zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich zu verordnen. Wenn also rezeptfreie Arzneimittel und Naturheilmittel zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind, sollen diese angewendet wer-den. Alles andere wäre mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des Arztes, an das er gebunden ist, nicht vereinbar.

 

DHZ: Nur wenige Staaten erreichen in der Schwangerenvorsorge unsere Ultraschall- und Ärztefrequenz. Dennoch gilt die Qualität unseres Vorsorgesystems nur als mit-telmäßig. Viele Frauen, die sich gut informiert gegen die Pränataldiagnostik entscheiden, beklagen, dass sie die ärztliche Vorsorge nicht ohne Ultraschall wahrnehmen können. Denn die Quartalspauschalen des Arztes sind daran gekoppelt und die korrekt abrechnenden Ärzte weisen sie natürlich darauf hin. Erwägt die Bundesregierung hier in Zukunft auf Wunsch der Frauen eine Differenzierung in Schwangeren-vorsorge und Pränataldiagnostik?

 

Schmidt: Die Richtlinien über die ärztliche Betreuung bei der Schwangerschaft legt der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen fest. Auch die Modalitäten und Details der ärztlichen Vergütung sind Sache der Selbstverwaltung. Sie wäre also Ansprechpartner, um eine solche Differenzierung vorzunehmen.

 

DHZ: „Wo bleibt unser Kind?“, fragen sich viele deutsche Paare. Viagra muss von den Kassen bezahlt werden, also scheinen IVF und ICSI nur nahe liegend. Die Kosten für ART (Artifizielle Reproduktionstherapie), inklusiver medikamentöser Therapien erreichen ähnliche „Höhen“ wie die der Hebammenleistungen, etwa 0,1 Prozent der gesamten Gesundheitsleistungen. Welche Kinderwunschtherapien werden in Zukunft übernommen?

 

Schmidt: Ich muss Sie korrigieren, mit der Gesundheitsreform wird Viagra nicht mehr von den Kassen bezahlt. Bezüglich der Kinderwunschtherapien gibt es Veränderungen; die betreffen aber nicht den Katalog der anerkannten Maßnahmen. Wir haben die Zahl der Versuche, die von den Kassen bezahlt werden müssen, auf drei reduziert. Was die Kosten betrifft, haben die Paare mit Kinderwunsch einen Eigenanteil von 50 Prozent zu leisten. Zudem sollen die Mütter und Väter nicht jünger als 25 und nicht älter 40 beziehungsweise 50 Jahre sein.

 

DHZ: Hebammen unterstützen die Gründung Ihres „Forums Prävention und Gesundheitsförderung“ sehr. Darin sind Menschen organisiert, die bereits über weitreichende Erfahrungen auf dem Gebiet der Prävention verfügen. Das schreit ja geradezu nach Hebammen. Sind darin auch solche vertreten?

 

Schmidt: Bisher hat sich der Hebammenverband nicht um eine Mitgliedschaft beworben. Es ist so: Wer will, kann Mitglied werden - es gibt Kriterien, nach denen über die Aufnahmeanträge entschieden wird. Wir sind sehr interessiert an den Vorschlägen, auch die Hebammen können jederzeit ihre Ideen und Konzepte einreichen. Und auch bei der Umsetzung unserer Ergebnisse werden die Hebammen gebraucht! Zur Zeit sind die Hebammen über den Deutschen Pflegerat mitbeteiligt.

 

DHZ: Interessant in diesem Zusammenhang ist, dass die Zahl der Klinikaufenthalte von unter einjährigen Kindern hierzulande denen von über Achtzigjährigen entspricht. Hebammen berichten, dass immer mehr Eltern gerade in dieser Zeit nach weiteren Praxis- oder Hausbesuchen bei Bagatell-Erkrankungen fragen, da sie sich in pädiatrischer Behandlung mit ihren Kindern oft überbehandelt sehen. Welche Möglichkeiten der Verdienstvergütung sehen Sie hier?

 

Schmidt: Grundsätzlich gilt, dass Hebammen außerhalb des Bereichs der vorbehal-tenen Tätigkeiten der Geburtshilfe im Sinne des Hebammengesetzes die Ausübung der Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes berufsrechtlich nicht gestattet ist. Der Behandlung von Kindern durch Hebammen sind daher, unabhängig von deren Alter, auch bei Bagatell-Erkrankungen sehr enge Grenzen gesetzt. Für eine Ausweitung der Hebammentätigkeit und deren Vergütung über den berufsrechtlich vorgegebenen Rahmen hinaus sehe ich vor diesem Hintergrund keine Möglichkeit.

 

DHZ: Vorbildlich - im Sinne von präventiv und Kosten senkend - geregelt hat die deutsche Gesetzgebung im Jahre 1987 die Kompetenzen während der Geburt über den Hinzuziehungsparagraphen. Bei jeder Geburt hat eine Hebamme, nicht jedoch ein Arzt, anwesend zu sein. Die Hebamme verpflichtet sich demgegenüber bei Regelwidrigkeiten den Arzt hinzuzuziehen. Dann gilt die uneingeschränkte Primärkompetenz des Arztes. Oder doch nicht? Einige Urteile der letzten Jahre verurteilten auch die Hebamme, die regelrecht und rechtzeitig den Arzt hinzugezogen hatte, damit eigentlich die Verantwortung dem Arzt übertragen hatte und nun für die Fehler des Arztes mit in die Haftung einbezogen wurde, da „erkennbar unsachgemäße ärztliche Anweisungen die Hebamme zur Gegenvorstellung veranlassen müssen“.

Können deutsche Richter während pathologischer Geburtsverläufe beide gleichrangig als Partner anerkennen, während dies der Gesetzgeber nicht tut?

 

Schmidt: Jeder Fall ist ein Einzelfall. Ich kann dazu nicht pauschal etwas sagen. Viel wichtiger aber ist, dass die Gerichte in Deutschland unabhängig sind. Und das zu Recht. Ein Richter muss auf gesetzlicher Grundlage urteilen. Er kann und darf keine Anweisung dazu bekommen, wie sein Urteil auszusehen hat. Das ist ein Prinzip der Rechtsstaatlichkeit. Daher möchte ich eine Bewertung der Rechtsprechung nicht vornehmen.

 

DHZ: In Arbeitsverträgen von Krankenhausgesellschaften wird die Leitung aller Geburten auf den Arzt übertragen und die Hebamme als generelle Fachassistentin des Arztes ohne Differenzierung in Physiologie und Pathologie betrachtet. Abgesehen davon, dass damit der Ausbildung der Hebamme im Weitesten gar nicht und der des Arztes nur zum kleinsten Teil entsprochen wird - könnte darin eine Erklärung für die zunehmende Pathologisierung und Kostenexpansion in der Mutterschaftsvorsorge liegen?

 

Schmidt: Die Arbeitsverträge werden von den Arbeitgebern, also vor allem von den Krankenhausträgern gestaltet. In berufsrechtlicher Hinsicht sind die Aufgaben von Hebammen und Ärzten klar verteilt. Dabei wird der Hebamme in § 4 des Hebammengesetzes - im Gegensatz zu allen anderen Gesundheitsfachberufen - eine besondere Stellung zugewiesen: Sie steht bei einer normalen Geburt gleichberechtigt neben dem Arzt und dieser hat dafür Sorge zu tragen, dass bei einer Entbindung ei-ne Hebamme hinzugezogen wird. Ich sehe keinen Anlass, an dieser „starken Stellung“ der Hebamme etwas zu verändern.

 

DHZ: Herzlichen Dank, Frau Schmidt!

Martina Eirich

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